Choque séptico
La septicemia es un proceso continuo que comienza con una infección del torrente circulatorio (presencia de bacterias en el torrente circulatorio) que progresa hacia una inflamación sistémica grave y, finalmente, hacia la forma más grave, el choque séptico. El choque séptico se caracteriza por la necesidad de fármacos para mantener una presión arterial media de al menos 65 mmHg («vasopresores») a pesar de una ingesta adecuada de líquidos. Esta situación se asocia a un aumento de la mortalidad.
Causa
Muchos microorganismos pueden provocar una septicemia, que, a su vez, puede desencadenar un choque séptico. En una comparación de pacientes con choque séptico con pacientes con septicemia pero sin choque séptico, se observa que los pacientes con choque séptico tienen con más frecuencia infecciones por las llamadas bacterias gramnegativas, como pseudomonas, klebsielas o enterobacterias, pero también con hongos como cándida, como agente causante de la septicemia.
Síntomas
Signos clínicos
Los pacientes con septicemia (o con sospecha de septicemia) suelen presentar presión arterial baja (hipotensión), aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia), fiebre o hipotermia y un considerable aumento del número de glóbulos blancos (leucocitosis). A medida que la enfermedad avanza, aparecen signos de choque, como piel fría y azulada (cianosis), así como diversas disfunciones orgánicas.
Por ejemplo, la función renal puede verse afectada, lo cual se manifiesta en una disminución de la producción de orina (oliguria); el paciente también puede mostrar signos de confusión. Además, en el curso de la septicemia, pueden manifestarse muchas otras disfunciones orgánicas, como la inflamación del páncreas, el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o la neumonía. En la tabla 1 siguiente se resumen los síntomas más importantes de la septicemia.
Tabla 1: Los síntomas más importantes de la septicemia
| Síntomas de infección | En función de la localización (por ejemplo, tos y falta de aire en caso de neumonía, secreción de pus en una herida quirúrgica, etc.) |
| Hipotensión arterial | Presión sistólica <90 mmHg, presión media <70 mmHg, disminución de la presión sistólica en >40 mmHg |
| Temperatura corporal | >38,3 °C o <36 °C |
| Frecuencia cardíaca | >90/min |
| Frecuencia respiratoria | >20/min |
| Cambios en el riego sanguíneo | La piel inicialmente puede ser hipertérmica; a medida que avanza el choque, la piel se vuelve fría; reducción del tiempo de llenado capilar, color azulado, piel moteada; cambio de estado mental, confusión, inquietud producción de orina escasa o nula íleo o falta de ruidos intestinales (frecuente en la fase terminal) |
Diagnóstico
Resultados de los análisis
En la septicemia y en el choque séptico, los resultados de los análisis no son específicos; en parte reflejan la causa subyacente, pero también las disfunciones orgánicas resultantes. Es habitual observar un aumento o una disminución del recuento de leucocitos, o recuentos normales con un aumento de la tasa de células inmaduras.
La glucemia suele aumentar sin que haya diabetes. Los niveles de proteína C-reactiva (PCR) en el plasma suelen ser mucho más altos, como signo de inflamación sistémica.
El suministro de oxígeno a través de la sangre se reduce. Aparecen signos de trastornos de la función renal (reducción de la producción de orina, aumento de los valores de creatinina en la sangre), así como trastornos de la coagulación (falta de plaquetas), aumento de la bilirrubina en suero y trastornos de la función suprarrenal (falta de sodio, exceso de potasio en sangre).
Los niveles de lactato sérico son más altos; en caso de aumento considerable, puede ser un signo de choque séptico.
La concentración de procalcitonina, un precursor hormonal que también sirve de biomarcador de la inflamación, suele ser muy alta.
Pruebas de diagnóstico por imagen
No existen técnicas de diagnóstico por imagen que permitan verificar directamente la septicemia. Solo las infecciones en órganos específicos, como el pulmón, que pueden ser el origen de la septicemia, pueden diagnosticarse mediante imágenes.
Microbiología
En algunos pacientes se puede determinar el agente causante. Sin embargo, no es el caso en hasta el 50 % de los pacientes con septicemia. Identificar el agente causante no es un requisito para diagnosticar la septicemia.
Únicamente se llega al diagnóstico de septicemia considerando e integrando los datos clínicos, de laboratorio, radiológicos, fisiológicos y microbiológicos. El diagnóstico de choque séptico es el resultado del diagnóstico de septicemia más dos criterios importantes: la necesidad de vasopresores (presión arterial media <65 mmHg) en pacientes con una ingesta adecuada de líquidos y concentración de lactato sérico de >18 mg/dl.
Directrices de tratamiento
En la zona de inicio de sesión, los especialistas pueden encontrar las directrices actuales de la «Surviving Sepsis Campaign» (SSC) de 2017.
https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/Adult-Patients